Claim Status Detail Form

Pengajuan Klaim

Ceritakan detail terjadinya penyakit

Nomor Polis

Masukkan nomor polis

Nomor Polis Asuransi Perjalanan Anda

Nomor Polis

Masukkan nomor polis

Nomor Polis Asuransi Kendaraan Anda

Nomor Polis

Masukkan nomor polis

Nomor Polis Asuransi Rumah Anda

Nomor Polis

Masukkan nomor polis

Nomor Polis Asuransi Kecelakaan Diri Kamu

Tanggal Kejadian

Masukkan tanggal kejadian

Kapan insiden ini terjadi

Tanggal Kejadian

Masukkan tanggal kejadian

Kapan insiden ini terjadi

Tanggal Kejadian

Masukkan tanggal kejadian

Kapan insiden ini terjadi

Tanggal Kejadian

Masukkan tanggal kejadian

Kapan insiden ini terjadi

Penyebab Kerugian

Pilih Penyebab Kerugian

Penyebab Kerugian

Pilih Penyebab Kerugian

Penyebab Kerugian

Pilih Penyebab Kerugian

Penyebab Kerugian

Pilih Penyebab Kerugian

Jenis Kerugian Dari Klaim

Pilih Penyebab Klaim

Jenis Kerugian Dari Klaim

Pilih Penyebab Klaim

Jenis Kerugian Dari Klaim

Pilih Penyebab Klaim

Jenis Kerugian Dari Klaim

Pilih Penyebab Klaim

Penjelasan singkat dari insiden yang dialami

Tuliskan ringkasan kejadian

Penjelasan singkat dari insiden yang dialami

Tuliskan ringkasan kejadian

Penjelasan singkat dari insiden yang dialami

Tuliskan ringkasan kejadian

Penjelasan singkat dari insiden yang dialami

Tuliskan ringkasan kejadian

Nomor Polis

Please enter a valid policy number.

Nomor Polis

Please enter a valid policy number.

Nomor Polis

Please enter a valid policy number.

Nomor Polis

Please enter a valid policy number.

Berapa lama Anda mengalami gejalasebelum konsultasi ke dokter?

Field is required

Berapa lama Anda mengalami gejala sebelum konsultasi ke dokter?

Field is required

Berapa lama Anda mengalami gejala sebelum konsultasi ke dokter?

Field is required

Berapa lama Anda mengalami gejala sebelum konsultasi ke dokter?

Field is required

Mohon berikan detail gejala yangdialami dan akhirnya membuat Andamengunjungi dokter

Field is required

Mohon berikan detail gejala yang dialami dan akhirnya membuat Anda mengunjungi dokter

Field is required

Mohon berikan detail gejala yang dialami dan akhirnya membuat Anda mengunjungi dokter

Field is required

Mohon berikan detail gejala yang dialami dan akhirnya membuat Anda mengunjungi dokter

Field is required

Tanggal pertama kali Andaberkonsultasi dengan dokter untukpenyakit ini (dd/mm/yyyy)

Field is required

Tanggal pertama kali Anda berkonsultasi dengan dokter untuk penyakit ini (dd/mm/yyyy)

Field is required

Tanggal pertama kali Anda berkonsultasi dengan dokter untuk penyakit ini (dd/mm/yyyy)

Field is required

Tanggal pertama kali Anda berkonsultasi dengan dokter untuk penyakit ini (dd/mm/yyyy)

Field is required

*Mohon berikan nama dan alamat dokter yangpertama kali Anda kunjungi untuk penyakit ini

Field is required

Mohon berikan nama dan alamat dokter yang pertama kali Anda kunjungi untuk penyakit ini

Field is required

Mohon berikan nama dan alamat dokter yang pertama kali Anda kunjungi untuk penyakit ini

Field is required

Mohon berikan nama dan alamat dokter yang pertama kali Anda kunjungi untuk penyakit ini

Field is required

Tanggal diagnosis (dd/mm/yyyy)

Field is required

Tanggal diagnosis (dd/mm/yyyy)

Field is required

Tanggal diagnosis (dd/mm/yyyy)

Field is required

Tanggal diagnosis (dd/mm/yyyy)

Field is required

Nama dan alamat dokter yang mengonfirmasipenyakit/diagnosis

Field is required

Nama dan alamat dokter yang mengonfirmasi penyakit/diagnosis

Field is required

Nama dan alamat dokter yang mengonfirmasi penyakit/diagnosis

Field is required

Nama dan alamat dokter yang mengonfirmasi penyakit/diagnosis

Field is required

Detail diagnosis

Field is required

Detail diagnosis

Field is required

Detail diagnosis

Field is required

Detail diagnosis

Field is required

Apakah Anda sebelumnya pernah mengalamiatau sedang dirawat untuk penyakit serupaatau terkait?

Field is required

Apakah Anda sebelumnya pernah mengalami atau sedang dirawat untuk penyakit serupa atau terkait?

Field is required

Apakah Anda sebelumnya pernah mengalami atau sedang dirawat untuk penyakit serupa atau terkait?

Field is required

Apakah Anda sebelumnya pernah mengalami atau sedang dirawat untuk penyakit serupa atau terkait?

Field is required

Detail dokter lain yang dikonsultasikan untukpenyakit ini & tanggal konsultasi

Field is required

Detail dokter lain yang dikonsultasikan untuk penyakit ini & tanggal konsultasi

Field is required

Detail dokter lain yang dikonsultasikan untuk penyakit ini & tanggal konsultasi

Field is required

Detail dokter lain yang dikonsultasikan untuk penyakit ini & tanggal konsultasi

Field is required

Mohon unggah dokumen yang dibutuhkan untuk membantu kamu memahami kondisimu

SIM

Mohon unggah foto SIM kamu

STNK

Mohon unggah foto STNK kendaraan kamu

KTP

Mohon unggah foto KTP kamu

Foto Kerusakan

Mohon unggah seluruh foto kerusakan (maks. 6)

KTP

Mohon unggah foto KTP kamu

Pas naik / Tiket penerbangan

Mohon unggah salinan dari tiket pesawat anda / boarding pass anda

Tagihan medis/report medis untuk penggantian biaya (reimbursement)

Mohon unggah salinan dari tagihan medis yang telah di verifikasi untuk penggantian biaya (reimbursement)

KTP

Mohon unggah foto KTP kamu

Tagihan medis/report medis untuk penggantian biaya (reimbursement)

Mohon unggah salinan dari tagihan medis yang telah di verifikasi untuk penggantian biaya (reimbursement)

Foto Kerusakan

Mohon unggah seluruh foto kerusakan (maks. 6)

KTP

Mohon unggah foto KTP kamu

Unggah setiap dokumen yang diperlukan (tergantung pada penyakit kritis yang dipilih)

Mohon unggah dokumen medis yang dimiliki

Ukuran file maks. 2MB (hanya dalam format PNG atau JPG)

Informasi Kontak

Nama Depan

Masukkan Nama Depan

Nama Tengah

Masukkan Nama Tengah

Nama Belakang

Masukkan Nama Belakang

Alamat Email

Masukkan Alamat Email

Masukkan Nomor HP

+62

Masukkan Nomor Ponsel yang valid

Nomor Telepon Lainnya (Jika Ada)

+62

Masukkan Nomor Ponsel yang valid

Daerah

Pilih Daerah

Kota

Pilih Kota

Saya ingin mendapat informasi terbaru dari Oona Saya ingin mendapat informasi terbaru dari Oona

Saya setuju denganSyarat & Ketentuan dan and Kebijakan Privasi

Klik pada kotak untuk melanjutkan